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開催概要 講習日:平成29年07月06日(木)
受講時間:新規:9:45~17:15 / 継続:12:50~17:15
開催地:北海道
会場名:北海道経済センター
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受講者名(漢字)/姓名 (姓)   (名)  

(注)住民票、在留カード、特別永住者証明書の記載通りに記入してください。

  • 姓名表記に漢字ひらがなカタカナを使わない外国人の方は、ローマ字表記を記入してください。
  • 機種依存文字などOSにより認識されない文字は、通常使われている平易な漢字で入力のうえ、別途修正のご連絡をお願いします。
受講者名(ふりがな) (姓)   (名)  
(注)全角ひらがなで入力。
生年月日
(同姓同名の場合等の管理のみに使用します。受講票等には表記されません。)
職業紹介所区分 有料  無料 
新規・継続 講習区分 新規  継続 

●「継続」の場合のみ以下を入力してください
(注)申込日時点で過去5年以内の受講修了が確認できる方
↓「継続」受講の場合、前回受講についてお知らせ願います。

前回の受講日 


受講場所


主催者


(前回の受講証の発行者)
会社名(事業所名)
および担当部署名

(注)所属部署名まで記入してください。個人の方や未開設の場合は「個人」を記入して下さい。
取扱職業
(主な取扱職種を選択)

(注)紹介事業者として取扱う主な職種を選択(予定を含む)。
事業所住所 開設済  未開設  (連絡先をご記入ください)

(注)半角数字で7桁で入力(1410032)。

 (注)事業所の都道府県を選択。

(ビル名等)

電話番号
半角英数字 例:(03-0000-0000)-(ハイフン)を入れてください。
FAX 番号
半角英数字 例:(03-0000-0000)-(ハイフン)を入れてください。
メールアドレス
(注)(半角英数字)
※誤りのないよう入力願います。入力ミスがあると、返信メールが届きませんのでご注意ください。
メールアドレス(確認用)
(注)(半角英数字)
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連絡事項(自由記入)
  • 受講者名が旧漢字・機種依存文字など OS により認識されない文字の場合は、その旨をお書きください。確認のご連絡をいたします。
  • 車椅子で受講を希望される方は、その旨お書き添え下さい。また、介助の方がいらっしゃる場合は、その方のお名前も併せてお書き添え下さい。